Infertilidade Masculina

A ejaculação retrógrada é uma causa de infertilidade na qual os espermatozóides são bombeados para trás para o interior da bexiga vesical em vez de serem ejaculados no interior do trato feminino. A condição é responsável por menos de 1% da infertilidade masculina e, como os espermatozóides são normais, eles podem ser recuperados a partir da urina para serem usados em técnicas de reprodução assistida.

Uma vez que os espermatozóides tenham sido ejaculados no trato feminino, sua motilidade depende da sua impulsão para frente. Os pacientes com a rara síndrome de Kartagener (síndrome dos cílios imóveis) são incapazes de produzir espermatozóides móveis.

Essa condição está presente em 25%-40% dos homens que consultam clínicas de infertilidade comparados com cerca de 10%-15% dos homens na população geral. A patogênese da insuficiência de espermatogênese em homens com varicocele é amplamente desconhecida. Sugere-se que esta insuficiência seja devida à temperatura aumentada, juntamente com o acúmulo de CO2 e outras substâncias nocivas (incluindo esteróides adrenais e catecolaminas), causada pelo ajuntamento de sangue nas veias distendidas. O papel da varicocele na infertilidade, especialmente em relação à conduta a ser tomada, é controvertido. A infertilidade devida à varicocele, algumas vezes, responde à ligação dos vasos sangüíneos dilatados.

O câncer testicular também está associado com risco aumentado de espermatogênese deficiente. Ele ocorre mais comumente em jovens a homens de meia-idade e é muito raro antes da puberdade ou em idade mais elevada. O risco do câncer testicular é mais alto em homens com história de testículos que não desceram. A radioterapia e/ou as drogas anticâncer geralmente não causam infertilidade nos testículos remanescentes se eles estão saudáveis.

Mesmo em um estágio inicial, ele usualmente pode ser sentido como uma pequena protuberância em um dos testículos e, se é detectado neste estágio, usualmente pode ser tratado cirurgicamente. Infelizmente, o tumor primário metastatiza precocemente e pode ser rapidamente fatal. Essa é a razão pela qual campanhas recentes de educação em saúde têm enfatizado a importância do auto-exame regular dos testículos, especialmente em indivíduos jovens.

O testículo que não desceu (undescended testis) é aquele que não foi capaz de completar sua passagem normal de dentro do abdômen para o escroto. O testículo que não desceu é encontrado em cerca de 1% dos bebês masculinos prematuros. Usualmente, apenas um testículo não desce. A maior parte dos testículos que não descem acaba vindo a descer uns poucos meses depois do nascimento, mas raramente, se vier a acontecer, descem após esse período de tempo. Tais casos estão associados com espermatogênese deficiente, embora a extensão da deficiência possa variar de uma parada completa da espermatogênese a apenas uma discreta redução no número de células germinativas. O testículo que não desce pode ser corrigido cirurgicamente, mas a chance de restauração da fertilidade ao normal é baixa.

Os espermatozóides são ‘estranhos’ ao corpo que os produz, porque contêm apenas metade do número normal de cromossomos. Os espermatozóides, ou produtos de espermatozóides que entram em contato com o sangue são, portanto, capazes de iniciar uma reação imune com a produção de anticorpos antiespermatozóides. Por essa razão, a espermatogênese normalmente acontece atrás de uma ‘barreira imunológica’ nos testículos. Mas em alguns indivíduos os espermatozóides ou seus componentes vazam através da barreira e estimulam a produção de anticorpos. Anticorpos podem, então, entrar no fluido seminal e ‘atacar’ os espermatozóides. Vistos sob o microscópio, constatou-se que os anticorpos antiespermatozóides causam aglutinação dos espermatozóides e reduzem seriamente a motilidade, causando assim infertilidade. Uma vez que o sistema imune tenha sido sensibilizado pelos espermatozóides, é extremamente difícil reverter o processo. No entanto, pelo uso de altas doses de corticosteróides, a quantidade de anticorpos pode ser reduzida e a fertilidade temporariamente restaurada.

Observou-se que tais fatores imunológicos estiveram presentes em até 40% dos casais com infertilidade inexplicada e em 10% dos casos de infertilidade masculina inexplicada.

A infertilidade em um casal pode ocorrer se o muco cervical da mulher cria um ambiente hostil, produzindo anticorpos contra os espermatozóides de seu parceiro. Mais freqüentemente, o problema é devido ao parceiro masculino que produz anticorpos contra seus próprios espermatozóides.

Os anticorpos circulantes contra os espermatozóides estão presentes na maioria dos homens que se submeteram a vasectomia, e após a reversão do procedimento esses anticorpos freqüentemente aparecem no plasma seminal.

Obstruções unilaterais ou bilaterais do trato genital (sejam congênitas ou adquiridas), epididimite e varicocele são também, algumas vezes, associadas com uma resposta auto-imune contra os espermatozóides.

Alterações dos espermatozóides
A principal causa de infertilidade masculina é a incapacidade de produzir espermatozóides saudáveis suficientes. Azoospermia (ausência completa de espermatozóides no sêmen) e oligospermia (no qual muito poucos espermatozóides são produzidos), ambas causam infertilidade. 
Neste ponto, é importante observar que embora apenas um espermatozóide seja necessário para a fertilização, as enzimas provenientes de muitos espermatozóides são requeridas para destruir os tecidos protetores em torno do ovo e, assim, permitem que os espermatozóides fertilizantes penetrem no citoplasma do ovo.

Anormalidades dos espermatozóides

Hipogonadismo
O hipogonadismo masculino pode ser causado por uma doença dos testículos, ou por uma desordem da glândula pituitária, que resulta em produção deficiente de hormônio gonadotrófico. Desordens pituitárias podem ser congênitas (por exemplo, síndrome de Kallman) ou adquiridas em decorrência de um adenoma pituitário (por exemplo, prolactinoma, craniofaringioma) ou como resultado de tratamento com radiação.

Em homens, o hipogonadismo causa os sintomas e sinais de deficiência do hormônio androgênio. Os efeitos disso variam na dependência de a deficiência ter se desenvolvido antes ou depois da puberdade. Os efeitos típicos incluem ausência de crescimento de pêlos corporais e barba, pele macia, voz de tonalidade elevada, estimulação e performance sexuais reduzidas, subdesenvolvimento da genitália e desenvolvimento muscular deficiente.

Doença hipotalâmico-hipofisária
Hiper- e/ou hipossecreção de hormônios hipotalâmicos ou pituitários são uma causa incomum de infertilidade. Quando essa é a causa da infertilidade, os resultados do tratamento pró-fertilidade freqüentemente são excelentes. Duas síndromes são reconhecidas:

Hipogonadismo hipergonadotrófico
Essa desordem é caracterizada por níveis muito altos de gonadotrofinas circulantes, mas os testículos não respondem à estimulação. Esses achados usualmente ocorrem em pacientes com insuficiência testicular primária. As chances de fertilidade são remotas, mas tratamento hormonal empírico com testosterona é efetivo ocasionalmente.

Hipogonadismo hipogonadotrófico
Nesses pacientes, a secreção pituitária de gonadotrofinas é insuficiente para estimular testículos normais. O defeito pode ser ao nível da pituitária em si, ou ao nível do hipotálamo. Um número muito grande de anormalidades endócrinas, a maioria delas raras, assim como trauma, infecções ou tumores, pode resultar em níveis ausentes ou reduzidos de gonadotrofinas.

É possível diferenciar entre insuficiência primária de secreção pituitária ou insuficiência pituitária secundária a um defeito hipotalâmico, com secreção reduzida de HnRH. No caso de insuficiência pituitária primária, o tratamento é a terapia de substituição por administração de gonadotrofinas exógenas. Quando o defeito é a nível hipotalâmico, o tratamento específico é feito por administração de GnRH nativo.

Anormalidades cromossômicas
Números anormais de cromossomos sexuais podem resultar em desordens do trato reprodutivo masculino. Por exemplo, a infertilidade quase sempre surge em decorrência da síndrome de Klinefelter. Essa condição ocorre devido a uma anormalidade cromossômica na qual um indivíduo do sexo masculino tem um ou mais cromossomos X extras em suas células. A síndrome de Klinefelter afeta aproximadamente uma em cada 500 crianças do sexo masculino nascidas e as chances de um bebê ter esta condição aumentam com a idade da mãe.

A síndrome de Klinefelter está quase sempre associada com azoospermia. O cromossomo X extra parece ter pouco efeito sobre a estrutura dos túbulos seminíferos antes da puberdade, mas na puberdade, destruição progressiva e devastadora do epitélio seminífero acontece. Alguns pacientes com síndrome de Klinefelter, de fato, têm crescimento significativo dos testículos precocemente na puberdade, seguido por encolhimento subseqüente. Um aumento das mamas também ocorre.

Não há cura para a síndrome de Klinefelter, embora o tratamento hormonal possa ser usado para induzir características sexuais secundárias, tais como crescimento de pêlos faciais.

Os homens com um cromossomo Y extra, têm vários graus de deficiência espermatogênica, variando da espermatogênese normal à parada da espermatogênese. Há algumas outras anormalidades cromossômicas raras que também resultam em inabilidade para produzir espermatozóides.

Distúrbios na fusão espermatozóides-oócito
Tem-se demonstrado que moléculas de adesão complementares entre si estão localizadas na superfície dos oócitos e espermatozóides. Essas moléculas interagem e determinam a fusão (da fertilização) das duas células. A função deste sistema parece ser importante não apenas para a fusão, mas também para a prevenção de polispermia (fertilização de um ovo por mais de um espermatozóide). As anormalidades nas moléculas de adesão na superfície dos gametas, ou outras abnormalidades que afetam a fusão espermatozóide-oócito, são causas reconhecidas de infertilidade.

O Local de Trabalho
Vários tóxicos ambientais que sabidamente prejudicam a função reprodutiva têm sido identificados em lugares de trabalho durante os últimos 15 anos. Vários pesticidas, algumas das substâncias químicas usadas em pinturas, tintas de impressão e adesivos e metais como chumbo, cádmio e mercúrio têm efeito adverso sobre a fertilidade. A partir de dados limitados, parece que o epitélio seminífero humano é mais vulnerável a substâncias tóxicas do que o testículo de outros animais. O sistema reprodutivo é especialmente vulnerável durante o desenvolvimento. Recentemente, o efeito estrogênico de várias toxinas ambientais tem atraído a atenção como uma possível causa das anormalidades dos espermatozóides e da grande redução nas contagens de espermatozóides ‘normais’ que tem sido observada nos homens em países desenvolvidos nos últimos 50 anos.

O gerador de pulso GnRH hipotalâmico, que controla a função gonadal, é afetado por numerosos sinais hormonais, metabólicos e neurais. Portanto, estresse, subnutrição e problemas socioeconômicos, privação emocional e drogas, todos afetam o início e a manutenção da função reprodutiva.

Fatores relacionados ao estilo de vida
Tem-se demonstrado que fumar cigarro tem efeito discreto, mas negativo sobre a espermatogênese e pode contribuir para a infertilidade, por exemplo, em homens com varicocele. Os efeitos do álcool sobre a fertilidade masculina são incertos, embora o alcoolismo de fato leve a fertilidade reduzida.

Drogas ilegais como a maconha, esteróides anabólicos e cocaína podem afetar as contagens de espermatozóides. Os efeitos da maconha sobre a reprodução foram bem estabelecidos. Homens que fumam maconha em longo prazo produzem menos espermatozóides e tendem a ter níveis menores de testosterona, menos motilidade espermática e mais espermatozóides com forma anormal do que os não-fumantes. Da mesma forma, o uso crônico de cocaína pode reduzir a produção de testosterona e espermatozóides, assim como a libido. Os esteróides anabólicos podem causar diminuição profunda na produção de espermatozóides. Algumas vezes, esse efeito é irreversível.

Tem-se mostrado que a e xposição excessiva ao calor, como o de banheiras de água morna ou saunas, diminui a produção de espermatozóides, já que os testículos são normalmente mantidos numa temperatura cerca de 1°C abaixo da temperatura corporal. Hipertermia decorrente de infecções virais também pode causar uma redução, usualmente temporária, na contagem de espermatozóides.

Lubrificantes
Tem-se demonstrado que alguns produtos usados para lubrificação durante relações sexuais, como géis derivados do petróleo ou cremes vaginais, afetam a qualidade dos espermatozóides. Solicite que o seu médico sugira um lubrificante que possa ser usado com segurança enquanto está tentando conceber.

Medicação
Um certo número de medicações, inclusive algumas medicações comuns usadas para tratar úlceras e pressão arterial alta, pode influenciar a contagem de espermatozóides do homem e a libido (estímulo sexual).

Pouco se sabe realmente sobre os efeitos de medicamentos comumente usadas sobre a fertilidade. Até recentemente, os estudos de segurança não incluíam a avaliação dos efeitos sobre as gônadas humanas. Qualidade diminuída do sêmen foi detectada, por acaso, durante o uso de medicamentos que eram dadas rotineiramente antes de seu efeito tóxico ser conhecido. Por exemplo, a sulfassalazina, usada para tratar doenças inflamatórias intestinais, pode reduzir drasticamente a qualidade do sêmen. Embora os efeitos pareçam ser reversíveis quando esse medicamento é usado em doses moderadas por um tempo limitado, a produção de espermatozóides pode ser permanentemente prejudicada com o uso em longo prazo.

Os esteróides a nabólicos, algumas vezes usados ilicitamente por atletas e “construtores” de corpos, tiveram efeitos colaterais severos sobre a reprodução, inclusive azoospermia ou oligospermia.

Os numerosos medicamentos citotóxicos usados para tratar câncer e doenças auto-imunes são potencialmente lesivas para a função gonadal, porque destroem, de forma seletiva, rapidamente, células em divisão, como as células cancerosas, mas isso também inclui as células germinativas. Por causa da divisão celular rápida, contínua, requerida para produzir os espermatozóides, medicamentos citotóxicos freqüentemente têm mais efeitos dramáticos em indivíduos do sexo masculino do que do feminino.

Discuta os efeitos de todas as medicações prescritas e tomadas por conta própria com seu médico.

A idade afeta o potencial reprodutivo do homem. As principais causas para isso são a qualidade do ejaculado e a freqüência das relações sexuais. Para alguns homens, o avançar da idade está associado com o declínio dos níveis de testosterona, interesse sexual diminuído e atividade sexual reduzida. A motilidade dos espermatozóides também pode declinar com a idade.

No entanto, os homens produzem espermatozóides continuamente, de modo que o declínio na fertilidade em homens não é tão pronunciado como nas mulheres.

Alguns estudos sugerem que quanto mais álcool uma mulher consome, acima de um ou dois drinques por dia, menores são suas chances de engravidar. Um estudo dinamarquês, publicado em 1998, sugere que as mulheres com elevado consumo de álcool levam mais tempo para engravidar, nenhum estudo indicou que beber de forma moderada prejudica significativamente a fertilidade feminina. Por outro lado um estudo publicado em Fertility and Sterility revelou fertilidade diminuída em mulheres que tomavam apenas um drinque por dia.

Novas pesquisas indicam que o uso de maconha não apenas inibe a capacidade dos espermatozóides de fertilizarem os ovos, mas que altas concentrações de THC (o ingrediente psicoativo da maconha) podem causar dano estrutural aos espermatozóides quando eles se fundem com o ovo da mulher. A maior parte dos estudos, no entanto, envolveu usuários “pesados” de maconha e alguns pesquisadores dizem que ainda não está claro que impacto o uso ocasional da maconha teria sobre a fertilidade.

Os pesquisadores dizem que há pouca dúvida em relação ao fato de que o uso pesado de álcool e /ou maconha possa prejudicar as chances de concepção, já que o uso pesado pode reduzir o desejo e a função sexual.

Seu especialista em fertilidade pode ajuda-lo a fazer as melhores escolhas de estilo de vida que complementam seu tratamento em infertilidade e facilitem o caminho rumo a uma gravidez saudável.

O velho provérbio que diz “você é o que você come” nunca teve mais relevância do que no caso da fertilidade.

Isso acontece em dois níveis:
• Uma dieta balanceada com base nos cinco grupos de alimentos irá dar a você uma maior sensação de bem-estar e contribuir para sua habilidade de lidar com o estresse e os altos e baixos emocionais do tratamento de infertilidade.
• Os estudos também mostraram que manter um peso saudável, com base em escolhas lógicas a partir dos cinco grupos de alimentos, pode ajudar a melhorar suas chances de conceber, já que o peso está estreitamente relacionado ao balanço hormonal necessário para a ovulação regular.

Segue uma rápida visão global dos cinco grupos de alimento
• Alimentos protéicos (carne, frango, peixe, feijões secos, ovos e nozes). Uma fonte absolutamente essencial de nutrientes para você e o bebê que você está tentando conceber.
• Vegetais (especialmente alface, brócolis, ervilhas verdes, abóbora, batatas-doces e feijões em crescimento). Fontes vitais de vitaminas e minerais, assim como fibras necessárias em sua dieta.
• Frutas (especialmente laranjas, grapefruits, limões e sucos de frutas frescas). Fontes importantes de vitamina C e ácido fólico. 
• Grãos (arroz, massas, pães enriquecidos ou integrais, cereais e biscoitos). Esses alimentos fornecem carboidratos, a principal fonte de energia do organismo.
• Produtos derivados de leite (leite, queijo e iogurte). Fontes de cálcio, que são importantes para ossos e dentes fortes. Procure leite desnatado e outros produtos derivados de leite pobres em gorduras.

Contrariamente ao que está presente na crença popular, há poucas evidências científicas que dêem apoio às declarações de que certos alimentos podem auxiliar a fertilidade. A exceção é o zinco. Vários estudos têm mostrado que as deficiências de zinco podem reduzir a fertilidade tanto masculina quanto feminina. Manter as necessidades diárias recomendadas de zinco (15 mg por dia) pode ajudar a manter o seu sistema reprodutor funcionando de forma apropriada. Alimentos ricos em zinco incluem ostras, sardinhas, carne vermelha e frango. Os vegetarianos podem dispor de legumes (feijão seco, ervilhas pretas, lentilhas, ervilhas, produtos de soja e grãos integrais) como fontes de zinco. Seu médico pode orientá-lo melhor em relação a suas necessidades nutricionais específicas durante o tratamento.

Os benefícios dos exercícios para a saúde aparentemente são incontáveis. Os mais comumente citados incluem a redução das incidências de ataque cardíaco, acidente vascular cerebral, câncer de cólon e diabetes do tipo 2, ao mesmo tempo em que os ossos, músculos e articulações são fortalecidos, assim como contribuem para controlar o peso. Entretanto, estamos vivendo em uma sociedade que está se tornando cada vez mais obesa e sedentária. Uma Pesquisa Nacional de Saúde (National Health Survey) recente nos EUA revelou que quase 40% dos adultos relataram que não participavam de atividades físicas em seu tempo de lazer.

Para o casal que está se submetendo a tratamento de infertilidade, o exercício é uma parte importante de um estilo de vida saudável que irá maximizar suas chances de sucesso. Outros elementos incluem nutrição apropriada, reduzindo sua ingestão de álcool e cafeína e abandonando o hábito de fumar.
Os peritos no tema dizem que os benefícios dos exercícios em relação à saúde podem ser obtidos com apenas 30 minutos de exercício moderado (por ex.: caminhada) ou 20 minutos de exercícios vigorosos (por ex.: jogging) todos os dias. O exercício é também um elemento-chave na manutenção do peso apropriado, outro fator que influencia a fertilidade.

Como freqüentemente é mais fácil encontrar a motivação para exercício quando há outra pessoa participando, tente conversar com seu parceiro para juntar-se a você. Exemplos de atividades que você pode fazer acompanhada incluem jogging, ciclismo, praticar tênis e golfe. Esportes extremos tais como correr uma maratona, no entanto, devem ser evitados, já que eles podem resultar em produção reduzida de espermatozóides em homens e ovulação irregular em mulheres.

Finalmente, os exercícios podem desempenhar um papel decisivo em intensificar sua sensação de bem-estar e reduzir o nível de estresse em sua vida, outro fator que influencia suas chances de ter um bebê.

Se por um lado os casais que estão tentando conceber não podem controlar cada fator que poderia exercer impacto sobre a fertilidade, os pesquisadores acreditam que limitar o contato com toxinas ambientais pode melhorar suas chances de conceber.

Exatamente como algumas toxinas ambientais têm impacto sobre a fertilidade ainda não está claro e os peritos no assunto dizem que a fertilidade tem maior probabilidade de ser afetada por uma combinação de fatores (inclusive fumar cigarros, ingestão excessiva de álcool e dieta inadequada) do que por exposição tóxica única ou por exposições múltiplas a quantidades mínimas.

Estudos em humanos há muito têm indicado que a exposição a chumbo pode diminuir a fertilidade. Isso significa que você deve limitar sua exposição a tintas e vernizes que contêm chumbo. Se você vive em uma casa mais antiga e está planejando renovações, não se esqueça de perguntar a seu empreiteiro se superfícies pintadas, mais velhas, contêm tinta à base de chumbo. A maior parte das novas pinturas das casas não contém chumbo, mas sempre é melhor proteger você mesmo da fumaça nociva quando você está tentando conceber.

Os materiais que você usa em seu trabalho diário podem afetar suas chances de conceber? Essa é uma boa pergunta – e os especialistas dizem que é possível. Os profissionais cujo trabalho inclui contato diário com substâncias químicas devem consultar seus especialistas em fertilidade a respeito da segurança das substâncias químicas que usam. Os artistas, indivíduos que trabalham com substâncias químicas, que trabalham com metais, os que trabalham com eletrônica e pessoas cujo trabalho está relacionado a impressão, energia nuclear e outras tecnologias médicas ou de estações de força, tipicamente usam processos e substâncias químicas tóxicas.

Em alguns países, a lei exige que os empregadores forneçam aos seus empregados uma lista de toxinas presentes no local de trabalho que possam prejudicar a reprodução. Os casais que estão tentando conceber devem conversar com seu especialista em fertilidade a respeito de como a exposição a toxinas no local de trabalho pode afetar a fertilidade. Se você trabalha rotineiramente com substâncias químicas tóxicas ou radiação, pergunte ao seu médico se um reposicionamento em seu trabalho é necessário para proteger suas chances de concepção.

A maioria dos fumantes sabe que alcatrão, nicotina e os mais de 100 outros produtos químicos existentes nos cigarros representam uma ameaça extraordinária à saúde como um todo, mas os cientistas acreditam atualmente que o tabagismo pode reduzir a fertilidade numa proporção de 30%. Embora alguns dos efeitos do fumo relacionados à fertilidade sejam irreversíveis, as boas-novas são que abandonar o uso do cigarro, agora, pode-se evitar um dano reprodutivo futuro.

Se você é uma fumante que está tentando conceber, você não está sozinho. As pesquisas indicam que, em todo o mundo, cerca de um terço das mulheres em idade reprodutiva são fumantes. De acordo com a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (American Society for Reproductive Medicine), a nicotina e outras substâncias químicas tóxicas presentes nos cigarros prejudicam a fertilidade por interferirem com a capacidade de o corpo produzir estrógeno, um hormônio completo que regula a ovulação, e pode tornar os ovulos das mulheres mais vulneráveis às anormalidades genéticas. Os profissionais de saúde dizem que o grau de dano reprodutivo causado pelo fumo parece estar relacionado com a quantidade e o tempo durante o qual uma mulher fumou.