Infertilidade Feminina

Alterações do sistema reprodutivo feminino

Alterações dos órgãos sexuais femininos são muito mais comuns do que as dos órgãos sexuais masculinos. Isso é especialmente verdadeiro em relação à infecção e condições inflamatórias. Devido à sua anatomia, o trato genital feminino é mais vulnerável a patógenos do que o masculino.

Tubas Uterinas
As tubas uterinas são estruturas delicadas com a espessura aproximada da ponta de um lápis. Devido a isso, podem ser facilmente bloqueadas. O bloqueio pode ser decorrente de um processo cicatricial devido a infecção ou cirurgia abdominal prévia, ou devido a adesões fibrosas, que  podem distorcer as tubas ou reduzir sua mobilidade, ligando-as a outros tecidos.

Doença inflamatória pélvica (pelvic inflammatory disease, PID) devida a microrganismos sexualmente transmissíveis, como gonococos, clamídia ou outros patógenos, é a principal causa de infertilidade tubária. Além disso, PID está associada com um risco duas a oito vezes de gravidez ectópica subseqüente. Estudos de seguimento sobre a fertilidade de mulheres com PID documentada por laparoscopia (em que o médico visualiza diretamente o útero, tubas uterinas e a cavidade pélvica) mostraram que, para cada episódio de infecção, há pelo menos um risco de 10% de infertilidade tubária subseqüente, independente do tipo de microrganismo que causa a infecção. O efeito parece ser aditivo, com o risco de infertilidade tubária dobrando após um segundo episódio de PID.

Tubas uterinas normais e inflamadas
Se por um lado gonorréia continua sendo a causa mais comum de PID, infecções por clamídia estão ficando cada vez mais freqüentes e, agora, são a segunda causa mais comum de infertilidade tubária. Três em quatro mulheres com infertilidade tubária são soropositivas para clamídia, comparadas com uma em quatro mulheres férteis. Exposições repetidas ao microrganismo causam alterações na mucosa tubária, adesões intratubulares e obstrução distal. É possível que as infecções por Chlamydia estejam ficando mais comuns devido ao fato de os microrganismos serem resistentes a muitas das drogas usadas para tratar gonorréia e estão, assim, sendo ‘selecionados’ pelo uso de antibióticos inapropriados antes do diagnóstico adequado do agente bacteriano.

Uma história de salpingite (inflamação das tubas uterinas) está associada com o risco relativo mais elevado de infertilidade. Aproximadamente um terço das mulheres que procuram auxílio médico para avaliação de infertilidade irá apresentar sinais e sintomas indicativos de problemas devido a anormalidades uterinas ou das tubas uterinas. Tubas uterinas bloqueadas ou danificadas podem reduzir a fertilidade impedindo os espermatozóides de atingir o óvulo ou impedindo o óvulo de atingir o útero.

A  infertilidade tubária pode também surgir após aborto séptico, infecção após o parto (sepses puerperal), peritonite ou após cirurgia abdominal. A infertilidade causada por alguns desses fatores pode ser parcialmente prevenida; uma apendicectomia não complicada não aumenta o risco de um bloqueio tubário subseqüente, enquanto um apêndice roto causa um aumento de cinco vezes em tal risco.

A infertilidade tubária algumas vezes pode ser tratada por cirurgia, mas se isso não é possível, ou se a cirurgia não é bem sucedida, FIV pode ser a solução. A cirurgia tubária é um procedimento amplo, envolvendo anestesia geral e, freqüentemente, tem duração de várias horas. A operação é usualmente realizada com a ajuda de um microscópio para cirurgia. A cirurgia é bem-sucedida em cerca de 45% das pacientes quando a obstrução ocorre na extremidade uterina das tubas, mas em apenas 20%-25% quando a obstrução acontece na extremidade com fímbrias das tubas, mais próximo dos ovários. Após a maior parte dos tipos de cirurgia tubária, há um risco aumentado de gravidez ectópica subseqüente.

Em um pequeno grupo de pacientes foi demonstrado que um fator uterino é a causa da infertilidade. Tais fatores podem incluir malformações congênitas, adesões ou a presença de tumores benignos chamados leiomiomas. Uma pequena porcentagem desses pacientes pode ser tratada com cirurgia.

Endometriose é uma condição comum na qual o endométrio prolifera e se espalha para fora do útero. Ele pode, então, implantar-se nos ovários e em outros órgãos pélvicos e causar infertilidade. No entanto, a condição com freqüência é relativamente benigna e muitas mulheres concebem normalmente sem a condição ter sido diagnosticada. A causa da endometriose é desconhecida, mas tem sido sugerido que ela é uma doença de angiogênese (formação de novos vasos sangüíneos). Isso porque, nessa desordem, o endométrio, assim como as placas endometrióticas, parece ter uma atividade maior do que o endométrio de mulheres normais.

Acredita-se que a endometriose comprometa a fertilidade por causar obstrução mecânica através de adesões pélvicas, anatomia distorcida e dano ovariano ou tubário. Além disso, o processo ovulatório e a captura do óvulo podem ser perturbados.

Tipos de Endometriose
Existem alguns sistemas diferentes de classificação de endometriose. O mais amplamente usado é o da Sociedade Americana de Fertilidade (American Fertility Society), no qual a endometriose é classificada em quatro estágios: mínima, leve, moderada e severa, dependendo da extensão da proliferação e do grau de áreas de cicatrização e de adesões associadas.

Os sintomas de endometriose podem incluir períodos menstruais difíceis, dolorosos e prolongados. No entanto, há pouca correlação entre a severidade dos sintomas e a extensão da doença. Algumas pacientes com endometriose extensa podem não apresentar quaisquer sintomas. O tratamento da endometriose depende de sua severidade, se ela está causando infertilidade e se está causando sintomas. Vários tratamentos estão disponíveis, incluindo cirurgia e tratamento com drogas.

Tratamento de Endometriose
Se a paciente está infértil em decorrência de endometriose severa, cirurgia para remover tumores endometriais e adesões livres pode ser necessária. Cirurgia a laser para retirar implantes endometriais e liberar adesões está se tornando cada vez mais popular, mas requer equipamento especializado e caro. Suas vantagens são que ele é muito preciso e que o risco das adesões que se formam após a cirurgia reduz-se. A principal vantagem da cirurgia de qualquer tipo é que quando bem-sucedida, a concepção é possível dentro de umas poucas semanas da operação. 

Se a paciente é infértil, mas a endometriose é leve ou moderada, o especialista pode recomendar uma tentativa de tratamento clínico antes da cirurgia de grande monta ser realizada. Já que é derivada do endométrio normal, a endometriose é hormônio-dependente. O tratamento clínico, portanto, depende de supressão da secreção de hormônio feminino por um período de até 6 meses com medicamentos, tais como análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas. Durante o período de supressão, a endometriose regride, mas infelizmente todos os tratamentos atualmente existentes impedem a concepção. Os principais problemas com terapia com drogas supressoras são o período de tempo que leva (um problema importante para mulheres inférteis mais velhas) e o fato de que os efeitos colaterais desconfortáveis semelhantes aos da menopausa podem ocorrer durante o tratamento. 

Em mulheres inférteis com endometriose severa, que não respondem a tentativa de tratamento com medicamentos e para as quais a cirurgia está contra-indicada, a melhor opção pode ser usar uma técnica de reprodução assistida como a fertilização in vitro.

Problemas cervicais são causas relativamente incomuns de infertilidade. Elas podem incluir:

Muco cervical inadequado
Pode ser determinado por estimulação estrogênica deficiente ou células endocervicais mal funcionantes. Uma das opções de tratamento para o muco cervical inadequado é a terapia com gonadotrofinas.

Hostilidade do muco
Quando espermatozóides normais falham à penetração do muco cervical. A hostilidade do muco pode desenvolver-se em decorrência de infecções intravaginais ou devido à presença de anticorpos antiespermatozóides no muco (que também são comumente decorrentes de tratamento). Também é possível que o indivíduo do sexo masculino desenvolva anticorpos contra seus próprios espermatozóides. Tratamento de ambos os parceiros com agentes antibióticos/antifúngicos pode eliminar o problema. Quando isso falha, essas pacientes podem ser tratadas por inseminação intra-uterina (intrauterine insemination, IUI), na qual os espermatozóides são introduzidos diretamente no interior do útero, ultrapassando assim o colo anormal.

Infertilidade inexplicada é definida como incapacidade para conceber após um ano, mesmo que o ciclo seja normal, o sêmen seja normal, os achados laparoscópicos sejam normais e haja penetração normal do muco pelos espermatozóides. Em cerca de 10%-15% dos casais, uma causa para a infertilidade pode não ser encontrada mesmo após investigação completa de ambos os parceiros.

Os resultados de tratamento hormonal empírico têm sido encorajadores em algumas pacientes do sexo feminino cuja infertilidade não é diagnosticada após investigação completa.

Nas mulheres, diferentemente dos homens, a fertilidade declina com a idade a partir, aproximadamente, dos 35 anos de idade. A subfertilidade clínica, definida como um retardo na concepção de mais que 12 meses, é, portanto intimamente associada com o avançar da idade.

Outros fatores relacionados ao estilo de vida, como dieta, exercícios, álcool e uso de drogas ilegais ou até medicamentos prescritos podem influenciar a fertilidade, mas sua importância é incerta.

Falha na ovulação é a causa isolada mais comum de infertilidade em mulheres. Mais de 40% das mulheres inférteis têm um problema ovulatório. O ciclo ovariano normal é tão complexo que mesmo pequenos desvios podem interromper o ciclo e impedir a ovulação. Entretanto, com os tratamentos modernos, há uma chance muito boa de que a gravidez venha, eventualmente, a ser alcançada nessas mulheres.

Antes de  considerar as razões para disfunção ou falha de ovulação, é importante revisar a fisiologia do ciclo ovariano normal.

O ciclo  normal está sob o controle dos hormônios da pituitária anterior, FSH (follicle stimulating hormone/hormônio folículo-estimulante) e LH (luteinising hormone/hormônio luteinizante). A secreção desses hormônios é influenciada pelo GnRH (gonadotropin-releasing hormone/hormônio liberador de gonadotrofina) a partir do hipotálamo e pelos níveis circulantes de estrógeno e progesterona.

As desordens ovulatórias são mais freqüentemente causadas pela deficiência de um dos hormônios controladores. No entanto, podem também surgir problemas se os ovários em si são resistentes aos níveis normais de hormônios.

Infertilidade pode surgir em desordens nas quais há um número anormal de cromossomos sexuais. Por exemplo, a falta de um cromossomo X resulta em uma condição conhecida como síndrome de Turner, que afeta apenas indivíduos do sexo feminino.

Aproximadamente uma em cada 3.000 meninas nascem com esta síndrome. As principais características incluem baixa estatura, ausência ou desenvolvimento muito retardado de características sexuais secundárias. Essas pessoas são indubitavelmente femininas em aparência e identidade, embora nunca tenha ocorrido o desenvolvimento de características sexuais femininas completas.

A menstruação pode ser induzida por medicamentos estrogênicos, mas as que apresentam esta condição continuam a ser inférteis.

O ácido fólico é uma vitamina do complexo B cuja ingestão deve começar ainda no planejamento da gravidez. Ele garante a saúde da mãe e o desenvolvimento do bebê já que é responsável pela síntese dos ácidos nucléicos (substâncias que produzem proteínas, tecidos, e também o código genético, como o DNA, por exemplo.)

A simples suplementação de ácido fólico três meses antes e nos três primeiros meses da gravidez são suficientes para reduzir em até 95% problemas de má formação do tubo neural.

O tubo neural funciona como o sistema nervoso primitivo do feto. É uma estrutura do embrião precursora do cérebro e da medula espinhal. O fechamento deste tubo é essencial para formar a calota craniana e coluna vertebral do bebê. Isso ocorre entre 22º e 28º dias após a concepção. 
Algumas dos defeitos que podem ocorrer pela deficiência de ácido fólico são a anencefalia (falta de cérebro), espinha bífida, meningo-miolocele e encefalocele.

O ácido fólico também é importante para a amamentação. Portanto, é recomendado continuar tomando as vitaminas durante toda a gravidez.

O ácido fólico é encontrado em alimentos como brócolis, espinafre, gema de ovo, fígado, feijão, peixes, mas em quantidades insuficientes para suprir as necessidades da mulher que deseja engravidar. O médico normalmente prescreve o uso de comprimidos 5 mg ao dia que contenham a vitamina e podem ser encontrados até de graça em postos de saúde.

Alguns estudos sugerem que quanto mais álcool uma mulher consome, acima de um ou dois drinques por dia, menores são suas chances de engravidar. Um estudo dinamarquês, publicado em 1998, sugere que as mulheres com elevado consumo de álcool levam mais tempo para engravidar, nenhum estudo indicou que beber de forma moderada prejudica significativamente a fertilidade feminina. Por outro lado um estudo publicado em Fertility and Sterility revelou fertilidade diminuída em mulheres que tomavam apenas um drinque por dia.

Novas pesquisas indicam que o uso de maconha não apenas inibe a capacidade dos espermatozóides de fertilizarem os ovos, mas que altas concentrações de THC (o ingrediente psicoativo da maconha) podem causar dano estrutural aos espermatozóides quando eles se fundem com o ovo da mulher. A maior parte dos estudos, no entanto, envolveu usuários “pesados” de maconha e alguns pesquisadores dizem que ainda não está claro que impacto o uso ocasional da maconha teria sobre a fertilidade.

Os pesquisadores dizem que há pouca dúvida em relação ao fato de que o uso pesado de álcool e /ou maconha possa prejudicar as chances de concepção, já que o uso pesado pode reduzir o desejo e a função sexual.

Seu especialista em fertilidade pode ajuda-lo a fazer as melhores escolhas de estilo de vida que complementam seu tratamento em infertilidade e facilitem o caminho rumo a uma gravidez saudável.

O velho provérbio que diz “você é o que você come” nunca teve mais relevância do que no caso da fertilidade.

Isso acontece em dois níveis:
• Uma dieta balanceada com base nos cinco grupos de alimentos irá dar a você uma maior sensação de bem-estar e contribuir para sua habilidade de lidar com o estresse e os altos e baixos emocionais do tratamento de infertilidade.
• Os estudos também mostraram que manter um peso saudável, com base em escolhas lógicas a partir dos cinco grupos de alimentos, pode ajudar a melhorar suas chances de conceber, já que o peso está estreitamente relacionado ao balanço hormonal necessário para a ovulação regular.

Segue uma rápida visão global dos cinco grupos de alimento
• Alimentos protéicos (carne, frango, peixe, feijões secos, ovos e nozes). Uma fonte absolutamente essencial de nutrientes para você e o bebê que você está tentando conceber.
• Vegetais (especialmente alface, brócolis, ervilhas verdes, abóbora, batatas-doces e feijões em crescimento). Fontes vitais de vitaminas e minerais, assim como fibras necessárias em sua dieta.
• Frutas (especialmente laranjas, grapefruits, limões e sucos de frutas frescas). Fontes importantes de vitamina C e ácido fólico. 
• Grãos (arroz, massas, pães enriquecidos ou integrais, cereais e biscoitos). Esses alimentos fornecem carboidratos, a principal fonte de energia do organismo.
• Produtos derivados de leite (leite, queijo e iogurte). Fontes de cálcio, que são importantes para ossos e dentes fortes. Procure leite desnatado e outros produtos derivados de leite pobres em gorduras.

Contrariamente ao que está presente na crença popular, há poucas evidências científicas que dêem apoio às declarações de que certos alimentos podem auxiliar a fertilidade. A exceção é o zinco. Vários estudos têm mostrado que as deficiências de zinco podem reduzir a fertilidade tanto masculina quanto feminina. Manter as necessidades diárias recomendadas de zinco (15 mg por dia) pode ajudar a manter o seu sistema reprodutor funcionando de forma apropriada. Alimentos ricos em zinco incluem ostras, sardinhas, carne vermelha e frango. Os vegetarianos podem dispor de legumes (feijão seco, ervilhas pretas, lentilhas, ervilhas, produtos de soja e grãos integrais) como fontes de zinco. Seu médico pode orientá-lo melhor em relação a suas necessidades nutricionais específicas durante o tratamento.

Os benefícios dos exercícios para a saúde aparentemente são incontáveis. Os mais comumente citados incluem a redução das incidências de ataque cardíaco, acidente vascular cerebral, câncer de cólon e diabetes do tipo 2, ao mesmo tempo em que os ossos, músculos e articulações são fortalecidos, assim como contribuem para controlar o peso. Entretanto, estamos vivendo em uma sociedade que está se tornando cada vez mais obesa e sedentária. Uma Pesquisa Nacional de Saúde (National Health Survey) recente nos EUA revelou que quase 40% dos adultos relataram que não participavam de atividades físicas em seu tempo de lazer.

Para o casal que está se submetendo a tratamento de infertilidade, o exercício é uma parte importante de um estilo de vida saudável que irá maximizar suas chances de sucesso. Outros elementos incluem nutrição apropriada, reduzindo sua ingestão de álcool e cafeína e abandonando o hábito de fumar.
Os peritos no tema dizem que os benefícios dos exercícios em relação à saúde podem ser obtidos com apenas 30 minutos de exercício moderado (por ex.: caminhada) ou 20 minutos de exercícios vigorosos (por ex.: jogging) todos os dias. O exercício é também um elemento-chave na manutenção do peso apropriado, outro fator que influencia a fertilidade.

Como freqüentemente é mais fácil encontrar a motivação para exercício quando há outra pessoa participando, tente conversar com seu parceiro para juntar-se a você. Exemplos de atividades que você pode fazer acompanhada incluem jogging, ciclismo, praticar tênis e golfe. Esportes extremos tais como correr uma maratona, no entanto, devem ser evitados, já que eles podem resultar em produção reduzida de espermatozóides em homens e ovulação irregular em mulheres.

Finalmente, os exercícios podem desempenhar um papel decisivo em intensificar sua sensação de bem-estar e reduzir o nível de estresse em sua vida, outro fator que influencia suas chances de ter um bebê.

Se por um lado os casais que estão tentando conceber não podem controlar cada fator que poderia exercer impacto sobre a fertilidade, os pesquisadores acreditam que limitar o contato com toxinas ambientais pode melhorar suas chances de conceber.

Exatamente como algumas toxinas ambientais têm impacto sobre a fertilidade ainda não está claro e os peritos no assunto dizem que a fertilidade tem maior probabilidade de ser afetada por uma combinação de fatores (inclusive fumar cigarros, ingestão excessiva de álcool e dieta inadequada) do que por exposição tóxica única ou por exposições múltiplas a quantidades mínimas.

Estudos em humanos há muito têm indicado que a exposição a chumbo pode diminuir a fertilidade. Isso significa que você deve limitar sua exposição a tintas e vernizes que contêm chumbo. Se você vive em uma casa mais antiga e está planejando renovações, não se esqueça de perguntar a seu empreiteiro se superfícies pintadas, mais velhas, contêm tinta à base de chumbo. A maior parte das novas pinturas das casas não contém chumbo, mas sempre é melhor proteger você mesmo da fumaça nociva quando você está tentando conceber.

Os materiais que você usa em seu trabalho diário podem afetar suas chances de conceber? Essa é uma boa pergunta – e os especialistas dizem que é possível. Os profissionais cujo trabalho inclui contato diário com substâncias químicas devem consultar seus especialistas em fertilidade a respeito da segurança das substâncias químicas que usam. Os artistas, indivíduos que trabalham com substâncias químicas, que trabalham com metais, os que trabalham com eletrônica e pessoas cujo trabalho está relacionado a impressão, energia nuclear e outras tecnologias médicas ou de estações de força, tipicamente usam processos e substâncias químicas tóxicas.

Em alguns países, a lei exige que os empregadores forneçam aos seus empregados uma lista de toxinas presentes no local de trabalho que possam prejudicar a reprodução. Os casais que estão tentando conceber devem conversar com seu especialista em fertilidade a respeito de como a exposição a toxinas no local de trabalho pode afetar a fertilidade. Se você trabalha rotineiramente com substâncias químicas tóxicas ou radiação, pergunte ao seu médico se um reposicionamento em seu trabalho é necessário para proteger suas chances de concepção.

A maioria dos fumantes sabe que alcatrão, nicotina e os mais de 100 outros produtos químicos existentes nos cigarros representam uma ameaça extraordinária à saúde como um todo, mas os cientistas acreditam atualmente que o tabagismo pode reduzir a fertilidade numa proporção de 30%. Embora alguns dos efeitos do fumo relacionados à fertilidade sejam irreversíveis, as boas-novas são que abandonar o uso do cigarro, agora, pode-se evitar um dano reprodutivo futuro.

Se você é uma fumante que está tentando conceber, você não está sozinho. As pesquisas indicam que, em todo o mundo, cerca de um terço das mulheres em idade reprodutiva são fumantes. De acordo com a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (American Society for Reproductive Medicine), a nicotina e outras substâncias químicas tóxicas presentes nos cigarros prejudicam a fertilidade por interferirem com a capacidade de o corpo produzir estrógeno, um hormônio completo que regula a ovulação, e pode tornar os ovulos das mulheres mais vulneráveis às anormalidades genéticas. Os profissionais de saúde dizem que o grau de dano reprodutivo causado pelo fumo parece estar relacionado com a quantidade e o tempo durante o qual uma mulher fumou.